Καλοήθης ίλιγγος θέσεως

ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΟΣ ΙΛΙΓΓΟΣ ΘΕΣΕΩΣ

Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως  αποτελεί την συχνότερη αιτία ιλίγγου, η οποία αντιμετωπίζεται στα εξωτερικά ιατρεία. Η πάθηση αυτή χαρακτηρίζεται από συχνά επεισόδια ιλίγγου βραχείας διάρκειας που προκαλούνται από ορισμένες κινήσεις της κεφαλής.

Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως συνοδεύεται από χαρακτηριστικό παροξυσμικό νυσταγμό θέσεως, τα γνωρίσματα του οποίου είναι ο λανθάνων χρόνος, η παροξυσμικότητα, η κόπωση, η αναστρεψιμότητα και η  προσαρμογή.

Η πάθηση είναι συνήθως ιδιοπαθούς (αγνώστου) αιτιολογίας, αλλά ενίοτε μπορεί να οφείλεται σε διάφορες παθήσεις όπως κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, ιογενή νευρολαβυρινθίτιδα, ωτοσκλήρυνση, χρόνια μέση πυώδης ωτίτιδα, σπονδυλοβασική ισχαιμία και καταστάσεις όπως μετεγχειρητική κατάκλιση ή παρατεταμένο κλινοστατισμό για άλλες σχετιζόμενες παθήσεις.

Υπάρχει επίσης ισχυρή συσχέτιση μεταξύ καλοήθη παροξυσμικού ίλιγγου θέσεως και νόσου meniere, όπου αποδίδεται στην εκφυλιστική και αποφρακτική δράση του ενδολεμφικού ύδρωπα. Επίσης ο καλοήθης ίλιγγος θέσεως  απαντάται συχνά σε ασθενείς που πάσχουν από ημικρανίες ,στους οποίους υποτροπιάζει ευκολότερα μετά την αρχική θεραπεία, αποδίδεται δε σε σπασμό των αγγείων του έσω ωτός. Τέλος συχνά επέρχεται καλοήθης ίλιγγος θέσεως  μετά από ωτοχειρουργικές επεμβάσεις, πιθανώς λόγο βλάβης του ελλειπτικού κυστίδου.

Η ηλικία έναρξης της πάθησης είναι συνήθως μεταξύ 50 και 70 ετών απαντάτε δε συχνότερα στις γυναίκες, αλλά σε νεαρότερους ασθενείς και σε ασθενείς με ιστορικό τραυματισμού η συχνότητα είναι ίση μεταξύ ανδρών -γυναικών. Αποτελεί συχνό πρόβλημα των ηλικιωμένων.

Οι περισσότερες περιπτώσεις καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσεως οφείλονται σε προσβολή τον οπίσθιου ημικύκλιου σωλήνα αλλά αρκετά συχνή είναι και η προσβολή του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα που μπορεί να φτάνει ή και να υπερβαίνει το 10% του συνόλου των περιπτώσεων. Η συχνότητα προσβολής του πρόσθιου ημικύκλιου σωλήνα είναι κατά πολύ μικρότερη μη υπερβαίνοντας το 2-3%, ενώ υπάρχουν και περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης προσβολής η και προσβολής περισσοτέρων του ενός ημικύκλιων σωλήνων στο ίδιο ους.

Οι περισσότερες περιπτώσεις ιλίγγου θέσεως θεραπεύονται εύκολα δίχως ανάγκης νοσηλείας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΠΙΘ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΗΜΙΚΥΚΛΙΟΥ  ΣΩΛΗΝΑ ( 90% ΤΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ ΚΠΙΘ )

Ο ασθενής περιγράφει αιφνίδιες, έντονες προσβολές ιλίγγου , που οφείλονται σε εκτέλεση ορισμένων κινήσεων όπως κατά την κατάκλιση , την υπερέκταση της κεφαλής ή κατά την πρωινή έγερση. Οι ασθενείς συχνά είναι δυνατόν να αναγνωρίσουν ποιο ους πάσχει βάση της κίνησης από την οποία εκλύεται ο ίλιγγος π.χ. εάν η κατάκλιση στο αριστερό πλάγιο και όχι στο δεξιό προκαλεί ίλιγγο, τότε πάσχει το αριστερό ους. Συχνά οι ασθενείς περιγράφουν και αίσθημα αστάθειας, παρότι η οξεία προσβολή διαρκεί ολίγα μόνο δευτερόλεπτα, μετά την προσβολή και για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να ακολουθήσει αίσθημα ναυτίας και διαταραχής της ισορροπίας. Εκτός από τα κυρίως ενοχλήματα οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν άγχος και αβεβαιότητα , διότι δεν γνωρίζουν ότι πρόκειται για καλοήθη πάθηση.

Για την διάγνωση της πάθησης χρησιμοποιείται  η δοκιμασία Dix-Hallpike, η οποία εκτελείται μετακινώντας ταχέως τον ασθενή από την καθεστηκυία θέση σε θέση οριζόντια με την κεφαλή σε υπερέκταση και διαδοχικά εστραμμένη προς το ένα η το έτερο ους. Τότε ο εξεταζόμενος ασθενής αισθάνεται έντονο ίλιγγο και ναυτία, προκαλείτε δε παροξυσμικός νυσταγμός θέσεως, η ταχεία φάση του οποίου έχει δύο στοιχεία ένα στροφικό προς το κατώτερο προσβλεβλημένο ους (γεωτροπικός ) και ένα κάθετο προς τα άνω ( προς το μέτωπο. ) Η φορά της περιστροφής στο στροφικό στοιχείο του νυσταγμού είναι ωρολογιακή στην αριστερή δοκιμασία  Dix-Hallpike,  εφόσον βέβαια το αποτέλεσμα τη δοκιμασίας είναι θετικό. Ο τύπος αυτός νυσταγμού παρουσιάζει τα κατώτερω στοιχεία τα οποία είναι χαρακτηριστικά για την πάθηση και απαραίτητα για να τεθεί η διάγνωση.

1. Βραχύς λανθάνων χρόνος συνήθως ολίγων δευτερολέπτων, μέχρι την εκδήλωση του νυσταγμού.
2. Συνοδεύετε από έντονο ίλιγγο.
3. Παροξυσμικότητα δηλαδή αρχίζει με μικρή ένταση στη συνέχεια η ένταση του αυξάνει και στη συνέχεια μειώνεται και εξαφανίζεται.
4. Κόπωση, η διάρκεια του είναι περιορισμένη.
5. Αναστροφή κατά την έγερση στην καθεστηκυία θέση.
6. Προσαρμογή κατά τις επαναληπτικές δοκιμασίες, δηλαδή σε κάθε επανάληψη της δοκιμασίας η ένταση του μειώνεται ή ο νυσταγμός εξαφανίζεται εντελώς.

Η διάγνωση της πάθησης είναι καθαρά κλινική.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Παλαιότερα η θεραπεία του ΚΠΙΘ ήταν μόνο συμπτωματική ενώ πρακτικά αναμένετο η αυτοίαση της πάθησης. Σε επίμονες περιπτώσεις, η μονή λύση ήταν η χειρουργική αντιμετώπιση, είτε με την χειρουργική διατομή του ομόπλευρου ληκυθαίου νεύρου το οποίο νευρώνει τον οπίσθιο ημικυκλίο σωλήνα. Η πρώτη αποτελεσματική θεραπεία για του ΚΠΙΘ ήταν οι ασκήσεις Brandt – Davoff,  ακολούθησαν δε οι χειρισμοί επανατοποθέτησης ωτοκονίας με τους οποίους αντιμετωπίζεται ικανοποιητικά η πλειοψηφία των ασθενών. Οι χειρισμοί επανατοποθέτησης της ωτοκονίας στοχεύουν στην απομάκρυνση της από τους ημικύκλιους σωλήνες και την επαναφορά της στην αίθουσα.

Ο χειρισμός Epley θεωρείται ο πιο ενδεδειγμένος για την θεραπευτική αντιμετώπιση της σωληνολιθίασης του οπίσθιου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα. Ο χειρισμός ξεκινά με τον ασθενή να κάθεται στην εξεταστική κλίνη με το κεφάλι του στραμμένο κατά 45 μοίρες προς την πάσχουσα πλευρά. Στη συνέχεια ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση , ενώ η κεφαλή του είναι σε υπερέκταση εξακολουθώντας να είναι στραμμένη προς την πάσχουσα πλευρά . Ακολουθεί στροφή του κορμού ώστε να επιτευχθεί περαιτέρω στροφή της κεφαλής προς την υγιή πλευρά κατά 45 μοίρες. Στο τέταρτο αυτό στάδιο, η κεφαλή του ασθενούς είναι στραμμένη προς το πάτωμα . Κατά την διάρκεια του βήματος αυτού είναι δυνατόν να αναφέρει ο ασθενής ίλιγγο και να παρατηρηθεί νυσταγμός (οριζοντιοκυκλικός με φορά προς την πάσχουσα πλευρά) . Αυτό μπορεί να είναι μια ένδειξη για την σωστή κίνηση της ωτοκονίας. Ωστόσο, απουσία του νυσταγμού δεν σημαίνει αποτυχία της θεραπείας. Τέλος, ο ασθενής φέρεται πάλι στην καθιστική θέση .Κατά την επαναφορά στην καθιστική θέση ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί μια κρίση ιλίγγου και να χρειασθεί να υποστηριχθεί για λίγα λεπτά, καθώς η ωτοκονία μετακινείται προς την αίθουσα διαμέσου του κοινού σκέλους των κάθετων ημικύκλιων σωλήνων. Τα μεσοδιαστήματα ανάμεσα στα στάδια του χειρισμού είναι περίπου 30 δευτερόλεπτα ως 3 λεπτά.

Μετά την θεραπεία συνίσταται στον ασθενή να αποφεύγει την κάμψη και έκταση της κεφαλής , καθώς επίσης και τις απότομες κινήσεις για 48 τουλάχιστον ώρες. Επίσης συνιστάται κατά την κατάκλιση να έχει την κεφαλή του σε υψηλότερο επίπεδο από τον κορμό (τουλάχιστον 30 μοίρες) και να αποφεύγει τη στροφή προς την πάσχουσα πλευρά.

Η αποτελεσματικότητα ενός τέτοιου χειρισμού κυμαίνεται στο 53 – 99% και αναφέρεται τόσο στο υποκείμενο αίσθημα ζάλης και ναυτίας όσο και στα αντικειμενικά ευρήματα από τις δοκιμασίες Dix – Hallpike. Σε περιπτώσεις επιμονής των συμπτωμάτων και αντικειμενικών ευρημάτων συνιστάται μία ή περισσότερες επαναλήψεις του χειρισμού με μεσοδιαστήματα μίας εβδομάδας. Η επανάληψη αυτή αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας στο 90- 100 %. Ένα από τα συνηθέστερα αίτια αποτυχίας της θεραπείας φαίνεται να είναι η αδυναμία για υπερέκταση της κεφαλής κατά την διάρκεια του χειρισμού. 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

Ωτορινολαρυγγολογία.  Ωτολογία, Νευρ -ωτολογία Αριστείδης Αθανασιάδης – Σισμάνης