Ροχαλητό και άπνοια κατά τον ύπνο

Ροχαλητό και άπνοια, μερικά στατιστικά

Ακριβή επιδημιολογικά δεδομένα αναφορικά  με τη συχνότητα των διαταραχών της αναπνοής κατά τον ύπνο δεν υπάρχουν. Έχει βρεθεί ότι οι άνδρες πάσχουν συχνότερα από τις γυναίκες. Επίσης έχουν παρατηρηθεί διαφορές στη συμπτωματολογία μεταξύ των δύο φύλων. Από  την ηλικία των 60 ετών και άνω οι γυναίκες προσβάλλονται με την ίδια συχνότητα όπως και οι άντρες.

Από μελέτες προέκυψε ότι 1 στα 10 άτομα ηλικίας 40-60 ετών εμφανίζει πρόβλημα Α.Α.Υ. ( Αποφρακτική Άπνοια κατά τον Ύπνο ) .  Μετά τα 65 έτη, 1 στους 4 ηλικιωμένους υποφέρει από Α.Α.Υ. σε βαθμό κλινικά αξιολογήσιμο.  Από πρόσφατες μελέτες προκύπτει ότι Α.Α.Υ. εμφανίζεται στο 2-4 % των ενηλίκων και στο ο,7 % των παιδιών σχολικής ηλικίας.

Το συνηθισμένο πρότυπο του ασθενούς, που υποφέρει από ροχαλητό και Α.Α.Υ.  είναι:  άνδρας περίπου 50 ετών, παχύσαρκος με κοντό και παχύ λαιμό και χρήστης οινοπνευματωδών ποτών.

Η Α.Α.Υ. θεωρείται ότι είναι η δεύτερη κατά σειρά συχνότητα διαταραχή του ύπνου με πρώτη  την αϋπνία.

Τα αίτια του ροχαλητού και της άπνοιας

Στα υγιή άτομα η βατότητα του στοματοφάρυγγα και του υποφάρυγγα εξασφαλίζεται από το μυικό τόνο των φαρυγγικών διαστολέων μυών. Στην διάρκεια του ύπνου, ιδιαίτερα στις φάσεις REM ο τόνος των μυών αυτών είναι μειωμένος, με αποτέλεσμα να ελαττώνεται η διάμετρος του αυλού της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Επιπλέον , παρατηρείται διαταραχή συγχρονισμού μεταξύ των διαστολέων μυών του φάρυγγα και των εισπνευστικών μυών.

Η ύπαρξη περιοχών με πλεονάζοντες και χαλαρούς ιστούς στη μαλθακή υπερώα, στη βάση της γλώσσας και στα τοιχώματα του φάρυγγα συμβάλει καθοριστικά στην απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού και στην  πρόκληση Α.Α.Υ.

Άλλα αίτια, τα οποία προκαλούν αποφρακτική άπνοια, είναι διάφορες ανατομικές ανωμαλίες, όπως:  κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, μικρογναθισμός και οπισθογναθισμός της κάτω γνάθου,  ανωμαλίες του μέσου τριτημορίου του προσώπου,  μεγάλη σταφυλή,  μακριά μαλθακή υπερώα ,  μεγαλογλωσσία , οπίσθια θέση της γλώσσας, υπερτροφία της γλωσσικής αμυγδαλής, όγκοι του ανώτερου αναπνευστικού, μετεγχειρητικές καταστάσεις μετά από αφαίρεση όγκων, μετακτινικό οίδημα και  ίνωση. Αίτια που προκαλούν Α.Α.Υ. επίσης είναι η ρινική απόφραξη ποικίλης αιτιολογίας ( σκολίωση ρινικού διαφράγματος,  ρινικοί πολύποδες ) , οι αποφρακτικές βλάβες του λάρυγγα   και η υπογλωττιδική   στένωση.

Η παχυσαρκία ,  η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια , το σύνδρομο Cushihg ,  το σύνδρομο Down , ο υποθυρεοειδισμός , τα ανδρογόνα , το κάπνισμα , καθώς νευρομυικές παθήσεις  που προκαλούν υποτονία τω φαρυγγικών μυών  αποτελούν παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση Α.Α.Υ.

Αρκετά άτομα που βρίσκονται σε οριακή κατάσταση μπορούν να μεταπέσουν σε πλήρη εκδήλωση Α.Α.Υ.  μετά από κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών  ή  λήψη ηρεμιστικών ουσιών.

Έχει βρεθεί ότι το ροχαλητό και η Α.Α.Υ.  είναι εντονότερα στους πάσχοντες που κοιμούνται σε ύπτια θέση, σε σύγκριση με αυτούς που κοιμούνται σε πλάγια θέση.

Τα πιο συνηθισμένα αίτια πρόκλησης ροχαλητού και Α.Α.Υ.  στα παιδιά είναι η υπερτροφία τω αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων.

Η θεραπεία του ροχαλητού και της άπνοιας κατά τον ύπνο

Οι αναπνευστικές διαταραχές κατά τον ύπνο  είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας και απαιτείται η χάραξη ανάλογης θεραπευτικής στρατηγικής για την αντιμετώπισή τους. Οι κυριότεροι παράγοντες που λαμβάνονται υπόψη είναι:  η βαρύτητα της κλινικής συμπτωματολογίας, τα ευρήματα από τη μελέτη ύπνου,   οι ανατομικές ανωμαλίες και τα   συνυπάρχοντα νοσήματα του πάσχοντος.

Για την αντιμετώπιση της Α.Α.Υ. έχουν εφαρμοστεί συντηρητικά μέσα, φαρμακευτική  αγωγή  και  διάφορες  χειρουργικές  μέθοδοι.

Αρχικά μπορούν να δοκιμαστούν συντηρητικά μέτρα για την αλλαγή του τρόπου ζωή του πάσχοντος που εμφανίζει συμπτώματα άπνοιας κατά του ύπνου.

Η μείωση του σωματικού βάρους στους παχύσαρκους έχει ευνοϊκή επίδραση στην αντιμετώπιση της  Α.Α.Υ.   Ο περιορισμός κατανάλωσης  οινοπνευματωδών ποτών και η διακοπή λήψης των διαφόρων ηρεμιστικών ουσιών  ( κατασταλτικά του Κ.Ν.Σ. ) επιφέρουν σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων. Η διακοπή του καπνίσματος και η σωματική άσκηση συμβάλουν θετικά στην αντιμετώπιση του προβλήματος της Α.Α.Υ.

Η κατάλληλη τοποθέτηση του σώματος των πασχόντων κατά τη διάρκεια του ύπνου και η <<υποχρεωτική>> πλάγια θέση κατάκλισης έχει αποδειχτεί   ότι αποδίδουν ευεργετικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της Α.Α.Υ.

Η χρήση των ειδικών συσκευών αερισμού για την άσκηση συνεχούς θετικής πίεσης στον αεραγωγό κατά τη διάρκεια του ύπνου, μέσω ρινικής μάσκας   (continuous positive airway pressure – CPAP,  bilevel positive airway pressure – BiPAP)  είναι μια αποτελεσματική συμπτωματική αντιμετώπιση για την πλειοψηφία  των περιπτώσεων Α.Α.Υ.   Πρέπει να συνδυάζεται με αιτιολογική θεραπεία του προβλήματος, ιδίως όταν υπάρχει προφανές ανατομικό αίτιο υπεύθυνο για την απόφραξη. Εφαρμόζεται μία μάσκα στη μύτη του πάσχοντος, η οποία του παρέχει συνεχώς αέρα υπό πίεση στη διάρκεια του ύπνου . Αυτό δρα ως   <<αέρινος νάρθηκας >>,   που διατηρεί την ανώτερη αναπνευστική οδό ανοικτή, αποτρέποντας τη σύμπτωση των τοιχωμάτων της. Ο βαθμός πίεσης κυμαίνεται από 5-20 cmH2O και καθορίζεται εμπειρικά στη διάρκεια του ύπνου. Η χρήση των συσκευών αυτών έχει το πλεονέκτημα ότι δεν χρειάζεται εγχείρηση, ενώ το σημαντικότερο μειονέκτημα τους είναι ότι δύσκολα γίνονται ανεκτές από όλους τους πάσχοντες.  Ο βαθμός συμμόρφωσης και συνεργασίας τους σ`αυτού  του είδους τη θεραπεία ποικίλλει και εξαρτάται από τον τύπο της συσκευής, την εκπαίδευσή τους στη χρήση της και από την υποστήριξη που θα τους προσφέρει ειδικευμένο προσωπικό.

Για την αντιμετώπιση ήπιων μορφών Α.Α.Υ.  έχουν δοκιμαστεί διάφορες στοματικές συσκευές   (oral appliances) , τις οποίες φέρει ο ασθενής στον ύπνο του. Ο ρόλος των συσκευών αυτών συνίσταται στην  << αναγκαστική>>  τοποθέτηση της κάτω γνάθου σε πλέον πρόσθια θέση (manbibular advancing devices-MAD) και στην έλξη της γλώσσας προς τα εμπρός (tongue retaining devices – TRD) με στόχο τη διεύρυνση του στοματοφάρυγγα.

Ο ηλεκτρικός ερεθισμός των μυών της περιοχής και συνεπώς η αύξηση του τόνου τους θα μπορούσε να αυξήσει το εύρος του ανώτερου αεραγωγού. Τα αποτελέσματα όμως από την εφαρμογή αυτής της μεθόδου στο γενειογλωσσικό μυ είναι αντικρουόμενα.

Η φαρμακευτική αγωγή έχει δοκιμαστεί  ,  χωρίς όμως ιδιαίτερη επιτυχία. Χρησιμοποιήθηκαν διεγερτικά του αναπνευστικού κέντρου, κυρίως αμφεταμίνες και φάρμακα που μειώνουν τις φάσεις REM του ύπνου, όπως αντικαταθλιπτικά.   Έχουν χρησιμοποιηθεί επίσης φάρμακα που αυξάνουν το μυϊκό τόνο κατά τον ύπνο . Φάρμακα όπως η νικοτίνη, η προγεστερόνη,  η θεοφυλλίνη,  η αλμιτρίνη ,  η βρωμοκρυπτίνη,   η στρυχνίνη  και η προτριπτυλίνη  βελτιώνουν τον αερισμό και μειώνουν την άπνοια, χωρίς ωστόσο η αποτελεσματικότητά τους να είναι σημαντική.   Η χορήγηση αντιισταμινικών και κορτικοστεροειδών φαρμάκων δεν είναι αποτελεσματική.   Η χορήγηση 02 στη διάρκεια του ύπνου βελτιώνει την άπνοια, πρέπει όμως να γίνεται με προσοχή διότι μπορεί να αυξήσει τη διάρκεια της άπνοιας και την κατακράτηση CO2.  Πρόσφατα δοκιμάζεται σε ασθενείς με Α.Α.Υ. ένας σχετικά νέος διεγέρτης, η modafinil , με ευεργετικά αποτελέσματα και χωρίς την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών .  Το φάρμακο αυτό θα μπορούσε να   αποτελέσει συμπληρωματική θεραπεία σε πάσχοντες που αντιμετωπίζονται με συσκευή CPAP,   αλλά εμφανίζουν υπολειμματική ημερήσια υπνηλία.   

Τα ανατομικά αίτια που προκαλούν ροχαλητό και άπνοια κατά τον ύπνο αντιμετωπίζονται με χειρουργικές μεθόδους.  Εκτελούνται διάφοροι τύποι επεμβάσεων, η αποτελεσματικότητα των οποίων εξαρτάται από την εντόπιση του ανατομικού αίτιου που προκαλεί την απόφραξη.    Απαιτείται επίσης προσεκτική επιλογή των υποψηφίων για χειρουργική αποκατάσταση,   όσο και του χρόνου που αυτή θα πραγματοποιηθεί.  Η χειρουργική παρέμβαση επικεντρώνεται στο τμήμα της αεροφόρου οδού στο οποίο παρατηρείται η απόφραξη.

Στους ενήλικες μπορεί να χρειαστεί η απελευθέρωση της ρινικής αναπνοής με την αφαίρεση ρινικών πολύποδων, τη διόρθωση του ρινικού διαφράγματος και τη σμίκρυνση υπερτροφικών ρινικών κόγχων.    Μία δημοφιλής χειρουργική επέμβαση είναι η  <<σταφυλοϋπερωιοφαρυγγοπλαστική>>, γνωστή ως UPPP (uvulopalatinopharyngoplasty),  η οποία μπορεί να περιλάβει και την αφαίρεση των αμυγδαλών, αν υπάρχουν.   Ο ενθουσιασμός για την UPPP έχει μειωθεί  διότι εκτός από τα χαμηλά ποσοστά επιτυχίας εμφανίζει και παρενέργειες με πιο σημαντική την  <<φαρυγγοϋπερώια ανεπάρκεια>>  (velopharyngeal incompetence-VPI).

Μία λιγότερο ριζική επέμβαση με χρήση LASER CO2 έχει δοκιμαστεί και είναι γνωστή ως <<σταφυλοϋπερωιοπλαστκή με LASER>> (LASER assisted uvuloplasty-LAUP). Με τη μέθοδο αυτή επιδιώκεται η σμίκρυνση και ουλοποίηση της σταφυλής και του ελεύθερου χείλους της μαλθακής υπερώας και χρησιμοποιείται κυρίως για την εξάλειψη του ροχαλητού.  Οι συσκευές LASER χρησιμοποιούνται επίσης για την αφαίρεση χαλαρών και πλεοναζόντων ιστών πρόσφατα έχουν προταθεί για τον ίδιο σκοπό συσκευές που χρησιμοποιούν την ενέργεια ραδιοκυμάτων.

Στις χειρουργικές μεθόδους αντιμετώπισης της Α.Α.Υ. περιλαμβάνονται και διάφορες άλλες επεμβάσεις, όπως: η μερική επιιγλωττιδεκτομή, οι επεμβάσεις στη γλώσσα και η υποβλεννογόνια εκτομή του γλωσσοϋπερώιου και του φαρυγγοϋπερώιου μυός στη μέση γραμμή του βλεννογόνου – <<σταφυλοϋπερώια μυοτομή >>( uvulopalatal myotomy-UPM). Οι επεμβάσεις αυτές θεωρείται ότι συμβάλουν στην απελευθέρωση της ανώτερης αναπνευστικής οδού, λόγω μείωσης του όγκου των ανατομικών μορίων και κατάργησης της σφιγκτηριακής δράσης των μυών της περιοχής αυτής του φάρυγγα.

Επεμβάσεις στους μύς του υοειδούς και στο ίδιο το υοειδές οστό καθώς και διάφοροι τύποι ορθογναθικών επεμβάσεων έχουν επίσης εφαρμοστεί. Ο σκοπός τους είναι η επιμήκυνση και η πρόσθια μετακίνηση της άνω και της κάτω γνάθου. Η εφαρμογή αυτών των χειρουργικών μεθόδων στηρίζεται στην αντίληψη ότι η θέσει της βάσης της γλώσσας καθορίζεται κυρίως από τη θέση του υοειδούς οστού και της κάτω γνάθου. Συνεπώς, η πρόσθια μετακίνηση των οστών αυτών θα οδηγούσε στη διεύρυνση της αναπνευστικής οδού στο επίπεδο του στοματοφάρυγγα – υποφάρυγγα.

Στη μεγάλη πλειοψηφία των παιδιών το πρόβλημα του ροχαλητού και της Α.Α.Υ. διορθώνεται εύκολα με αδενοειδεκτομή και αμυγδαλεκτομή.

Σε ακραίες περιπτώσεις Α.Α.Υ.  η τραχειοστομία είναι δυνατόν να καταστεί αναγκαία και σωτήρια λύση για τη ζωή του πάσχοντος, καθώς με αυτή παρακάμπτεται εντελώς η απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Εφαρμόζεται όμως μόνο στα δύσκολα περιστατικά, που δεν ανταποκρίνονται σε καμία άλλη θεραπεία.

Τα αποτελέσματα των διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων που προαναφέρθηκαν είναι ποικίλα. Το πιθανότερο είναι ότι οι επεμβάσεις αυτές θα εξαλείψουν το ροχαλητό και θα βελτιώσουν τον ύπνο του πάσχοντα,χωρίς όμως να λύσουν οριστικά το πρόβλημα της Α.Α.Υ.

Η θεραπεία της κεντρικής άπνοιας κατά τον ύπνο δεν είναι δυνατόν να γίνει με τις μεθόδους που εφαρμόζονται στην Α.Α.Υ. Γενικά η αντιμετώπισή της δεν είναι ικανοποιητική. Η μεθοξυπρογεστερόνη έχει δοκιμαστεί στην αντιμετώπιση της κεντρικής άπνοιας κατά τον ύπνο , δεν είναι όμως πάντα αποτελεσματική και μπορεί να προκαλέσει δυσάρεστες παρενέργειες. Η χορήγηση Ο2 μπορεί να φανεί χρήσιμη σε ορισμένες περιπτώσεις κεντρικής άπνοιας κατά τον ύπνο . Σκόπιμη πάντως θεωρείται η συνεργασία του νευρολόγου στην αντιμετώπιση πασχόντων από Κ.Α.Υ.

Συμπεράσματα

Οι διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο προκαλούν αρκετά πολύπλοκα προβλήματα στους πάσχοντες, κυρίως λόγω της κακής ποιότητας του ύπνου που συνεπάγονται. Η ποικιλία των θεραπευτικών μεθόδων που εφαρμόζονται αποδεικνύει αφενός τη δυσκολία στην αντιμετώπιση των διαταραχών αυτών και αφετέρου την ανάγκη συνεργασίας ομάδας ειδικών, η οποία πρέπει να απαρτίζεται από ωτορινολαρυγγολόγο, πνευμονολόγο, γναθοχειρουργό και  ορθοδοντικό. Καθοριστικός παράγοντας για την επιτυχία του θεραπευτικού σχεδίου που θα επιλεγεί είναι αρμονική συνεργασία των θεραπόντων ιατρών με τον πάσχοντα και τους οικείους του.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Περιοδικό  ΙΑΤΡΙΚΗ, Ιούνιος  2002 ,  τόμος  81  τεύχος 6
2. Το ροχαλητό και η άπνοια κατά τον ύπνο,  Σύγχρονες απόψεις. Β. Μέγας , Γ. Χαραλάμπους