Συγκριτική Μελέτη της Χειρουργικής Τραχειοστομίας με την Διαδερμική και την Διαλαρυγγική Τραχειοστομία

Εισαγωγή

Ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν οξεία δύσπνοια ή ασθενείς που χρειάζονται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, συχνά υποβάλλονται σε τραχειοστομία. Η χειρουργική τραχειοστομία (ΧΤ) απαιτεί την μεταφορά του ασθενούς στο χειρουργείο και την κινητοποίηση χειρουργών και προσωπικού. Η διαδερμική τραχειοστομία (Δ Τ) είναι μια μέθοδος που επιτρέπει στον χειρουργό, να επέμβει εύκολα και γρήγορα παρά την κλίνη του ασθενούς στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) ή το χειρουργείο. Δεν χρειάζεται η μετακίνηση βαρέως πασχόντων ασθενών από την ΜΕΘ στο χειρουργείο, η χρησιμοποίηση πολλών εργαλείων και η παρουσία προσωπικού. Τα πλεονεκτήματα αυτά ισχύουν και για τη διαλαρυγγική τραχειοστομία (ΔΛ Τ) η οποία αποτελεί την πλέον ατραυματική μέθοδο για την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών.

Στην ΜΕΘ του νοσοκομείου μας έχουμε πραγματοποιήσει 145 τραχειοτομίες κατά το χρονικό διάστημα 2000-2002. Οι 55 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ΧΤ και διαπιστώσαμε σοβαρές επιπλοκές . Σημειώθηκε ένας θάνατος από τρώση μεγάλου αγγείου και άλλος λόγω αιμορραγικής διαθέσεως (3.6%). Τέσσερις ασθενείς παρουσίασαν στένωση της τραχείας (7 .2% ). Σε 11 ασθενείς παρουσιάσθηκε δύσμορφη σύγκληση της τομής . Σε Δ Τ υποβλήθηκαν 85 ασθενείς και επιπλοκές παρουσίασαν 7 από αυτούς. Σε ένα ασθενή έγινε ρήξη του οισοφάγου και στους υπόλοιπους υπήρξε δυσκολία να περάσει ο τραχειοσωλήνας. Η ΔΛΤ μια ασφαλή και αξιόπιστη μέθοδο τραχειοτομίας στην οποία υποβάλαμε 5 ασθενείς αλλά χρειάζεται, μεγάλη εξοικείωση με τη διασωλήνωση και την χρήση ενδοσκοπίου.

Στην εργασία αυτή παρουσιάζουμε τις μεθόδους που προαναφέραμε σε video και αναφέρουμε τα πλεονεκτήματα και τις δυσκολίες που παρουσιάζει η κάθε μια.

Στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) ασθενείς βαρέως πάσχοντες είναι πολύ συχνά αναγκαίο, να υποβληθούν σε τραχειοστομία, επειδή χρειάζονται παρατεταμένη αναπνευστική φροντίδα. Σε πολλές περιπτώσεις χρειάζεται η μεταφορά αυτών των ασθενών , σε χειρουργική αίθουσα , γεγονός που επιβαρύνει ακόμη περισσότερο την κρίσιμη κατάσταση , ενώ απαιτεί την κινητοποίηση πολλών ατόμων. Η προσπάθεια εξ άλλου, να γινει μία χειρουργική τραχειοστομία (Χ.Τ.) στο κρεββάτι του ασθενούς, απαιτεί αρκετά επίπονη προσπάθεια για τους χειρουργούς, καθώς και την μεταφορά χειρουργικών εργαλείων και διαθερμίας.

Επίσης κατά την την Χ.Τ. χρειάζεται μεγάλη τομή δέρματος και απολίνωση του θυρεοειδούς αδένα , καθώς και αγγείων , που πιθανό να σχετίζονται με μερικές επιπλοκές οι οποίες εμφανίζονται με αυτή τη διαδικασία.

Τα τελευταία χρόνια , έχουν αναπτυχθεί ,νέες τεχνικές, διαδερμιιcής τραχειοστομίας (Δ.Τ.) καθώς και διαλαρυγγιιcής τραχειοτομίας(Δλ. Τ.), ώστε ο χειρουργός να εκτελεί μια τραχειοστομία γρήγορα και εύκολα. Η Δ. Τ εκτελείται ,είτε την μέθοδο Giagglia ( συνεχών διαστολών της τραχείας ) είτε με τη μέθοδο Griggs, την οποία και πρόκειται να περιγράψουμε στο video που θα ακολουθήσει. Η Δλ.Τ αποτελεί την πλέον ατραυματική μέθοδο κατά την οποία ένας ειδικός τραχειοσωλήνας (Mallinkrodt-TLT kit) εισάγεται δια του στόματος και στη συνέχεια με τη βοήθεια ενός σύρματος το οποίο περνά από το δέρμα της τραχείας και το παρακολουθούμε με βρογχοσκόπιο, σύρεται δια του λάρυγγος και εξέρχεται από το δεύτερο ημικρίκιο της τραχείας . Κατά τη διαδικασία η αναπνοή του ασθενούς υποστηρίζεται συνεχώς από ενδοτράχειο σωλήνα 5mm ο οποίος εισάγεται απο το στόμα και το άκρο του με το cuff προωθείται μέχρι την τρόπιδα, ώστε να διευκολύνονται οι χειρισμοί.

Οι ενδείξεις Δ. Τ. και Δλ. Τ. είναι ίδιες με αυτές της χειρουργικής.Η μέθοδος πλεονεκτεί όμως στα εξής σημεία.

1. Είναι λιγότερο τραυματική
2. Απαιτεί λιγότερη νοσηλευτική φροντίδα
3. Ο κίνδυνος μολύνσεων και επιπλοκών είναι ελάχιστος
4. Αποφεύγουμε την ταλαιπωρία του ασθενούς
5. Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς και η σύγκλειση της τομής είναι καλύτερη.

Υλικό Μέθοδος

Στη ΜΕΘ του νοσοκομείου μας κατά την περίοδο 2000-2002 πραγματοποιήσαμε 145 τραχειοτομίες.

Σε Χ.Τ. υποβλήθηκαν 55 ασθενείς . Οι επεμβάσεις έγιναν από τρείς διαφορετικούς χειρουργούς και η τεχνική ήταν η κλασική μέθοδος με την απολίνωση του ισθμού του θυρεοειδούς αδένα και την διάνοιξη στομίας στην τραχεία κατά το 2-3 ημικρίκιο. Σημειώθηκε απώλεια ενός ασθενούς λόγω τρώσεως μεγάλου αγγείου και έντονης αιμορραγίας ενώ , άλλος βαρέως πάσχων ασθενής, κατέληξε λόγω αιμορραγικής διαθέσεως μετά διήμερο (3.6%). Τέσσερεις ασθενείς παρουσίασαν στένωση τραχείας (7.2%). Σε 11 δημιουργήθηκε δύσμορφη ουλή, πιθανό λόγω τοπικής επιμόλυνση (20% ).

Σε Δ. Τ. υποβλήθηκαν 85 ασθενείς. Σε ένα ασθενή προκλήθηκε ρήξη του οισοφάγου (1.1%) η οποία αποκαταστάθηκε άμεσα μετά ευρεία τομή επιμήκως πλαγιοτραχηλικά και στους υπόλοιπους υπήρξε δυσκολία στην είσοδο του τραχειοσωλήνα

Σε Δλ.Τ. υποβλήθηκαν 5 ασθενείς . Η μέθοδος διαπιστώθηκε ότι είναι η πλέον ασφαλής , διότι σε όλη τη διάρκεια ο ασθενής αερίζεται μέσω του ειδικού τραχειοσωλήνα, ενώ δεν υπάρχει παρά ελάχιστη αιμορραγία. Η μέθοδος μειονεκτεί στο ότι χρειάζεται εξοικείωση με τη διασωλήνωση του ασθενούς και ότι η πρώτη αλλαγή του τραχειοσωλήνα πρεπει να γίνεται από έμπειρο γιατρό λόγω της ελάχιστης διάτασης των ιστών γύρω από τον σωλήνα.

Συζήτηση

Ο Ελληνας γιατρός Ασκληπιός είναι ο πρώτος που αναφέρεται οτι έκανε μια χειρουργική τραχειοτομία .Η πρώτη Δ.Τ. έγινε απο τον Ιταλο γιατρό Sancturius (1561-1636) «με μια βελόνα που σχίζει και μια ασημένια κάνουλα». 2 Από τότε πολλοί χειρουργοί περιέγραψαν μεθόδους Δ.Τ. Επί των ημερών μας ο Ciagglia το 1985 και ο Grggs, το 1990, περιέγραψαν την χρήση του σύρματος οδηγού και τους διαστολείς για την εισαγωγή του τραχειοσωλήνα. 3 Η μέθοδος την οποία εμεις ακολουθούμε , με τη χρήση λαβίδας -διαστολέα θεωρούμε ότι ειναι λιγότερο χρονοβόρα .. Με την πείρα που αποκτήσαμε και τον συγχρονισμό με τον αναισθησιολόγο, ο χρόνος έχει μειωθεί σε 3-4 λεπτά. Σημαντικό είναι, να γίνεται καλή εκτίμηση των ασθενών , γιατί άτομα με κοντό και παχύ λαιμό είναι δύσκολο να αντιμετωπισθούν , αν και επιτύχαμε Δ.Τ . σε άτομο 145 κιλών. Πρέπει να είμαστε βέβαιοι οτι ψηλαφάμε τα οδηγά σημεία και την τραχεία. Αντένδειξη για τη Δ.Τ. η σοβαρή αιμορραγική διάθεση. Η έγχυση ξυλοκαίνης -αδρεναλίνης ελαττώνει την αιμορραγία η οποία ποτέ δεν ήταν ιδιαίτερο
πρόβλημα. Αν όμως συμβεί, θα χρειασθεί χειρουργική διερεύνηση, διότι 1 είσοδος αίματος στην τραχεία, είναι πιθανό να προκαλέσει απόφραξη.
Αιμορραγία είναι πιθανό να παρουσιασθεί αρκετές ημέρες αργότερα, αν αναπτυχθεί φλεγμονή και μόλυνση, αν και αυτό είναι σπάνιο να συμβεί (0- 4% ). Υπογλωττιδική στένωση, έχει παρατηρηθεί σε ποσοστό 4%, διαφέρει δε κατά πολύ της συχνότητας με την οποία εμφανίζεται κατά την Χ.Τ (2- 40% ).4 Η υπογλωττιδική στένωση είναι συχνότερη αν η τομή γίνει στον πρώτο τραχειακό ημικρίκιο, ενώ αν γίνει στο τέταρτο είναι πιθανό να τρωθεί η ανώνυμος αρτηρία.1 Μια σοβαρή επιπλοκή, είναι να να γίνει τραυματισμός του οπισθίου τοιχώματος της τραχείας και του οισοφάγου. Τα κλινικά σημεία που θα μας προειδοποιήσουν είναι, το υποδόριο εμφύσημα, αέρας στο ρινογαστρικό καθετήρα, διάταση του στομάχου:4 Αμέσως χρειάζεται βρογχοσκόπηση και χειρουργική επέμβαση, ενώ μια προσωρινή λύση είναι να προωθήσουμε τον τραχειοσωλήνα περιφερικά της βλάβης, ώστε το cuff να εμποδίζει την έξοδο αέρα προς τον οισοφάγο. Με αυτό τον τρόπο, πιθανό να γίνει και αυτόματη σύγκλειση. 1
Η Δλ. Τ. Περιγράφηκε από τον γιατρό Fatonni το 1990 και εχει γίνει αρκετά δημοφιλής τελευταία . Αποτελεί αξιόπιστη και ασφαλή μέθοδο μέθοδο διότι προκαλεί ελάχιστη διάταση των ιστών αποφυγή μολύνσεων και τέλεια σύγκλειση της τομής.

Συμπέρασμα

Για την αντιμετώπιση των ασθενών που πρόκειται να τραχειοτομηθουν πρέπει να λαμβάνονται υπ· οψιν διάφοροι παράγοντες. Κ άθε μέθοδος τραχειοτομίας έχει τα πλεονεκτήματά της. Οταν δεν ειμαστε βέβαιοι οτι αναγνωρίζουμε τα ανατομικά σημεία και αντιμετωπίζουμε παχύσαρκους ασθενείς η Χ.Τ. είναι η πιο σίγουρη μέθοδος . Ο χειρουργός πρέπει να είναι έμπειρος και να γνωρίζει πλήρως την περιοχή ώστε να χρησιμοποιεί ττις άλλες μεθόδους . Βεβαίως σε ενα έμπειρο χειρουργό η Δ.Τ. υπερέχει σε ταχύτητα και ευκολία. Οι επιπλοκές ειναι λιγότερες .Η Δλ.Τ. ειναι η ασφαλέστερη μέθοδος με το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.Ειναι όμως δύσκολο να αντιμετωπισθούν χρόνιοι αν απνευστικοί ασθενείς λόγω, του λεπτού σωλήνα αερισμού.